根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）、《關(guān)于推行表格式護(hù)理文書的通知》的要求，簡化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者，保證患者安全，落實(shí)護(hù)理核心制度，保證標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、危重患者記錄、護(hù)理日夜交接班報告。現(xiàn)將有關(guān)要求和格式通知如下：
一、 體溫單
體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。
（一） 體溫單的書寫要求
1. 體溫單的眉欄項(xiàng)、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。
2. 在體溫單40~
3. 體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。
4. 體溫單
5. 住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。
6. 手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1(2)，1/2，2/3,3/4……10/11,連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。
7. 患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后復(fù)測體溫、脈搏。
8. 體溫在
（二） 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄
1. 體溫的記錄
（1）體溫的曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。
（2）降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。
（3）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。
（4）體溫驟然上升（
（5）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試一次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。
（6）發(fā)熱患者（體溫≥
2. 脈搏的記錄
（1）脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。
（2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“×”、“ ◎”、“⊙”。
（3）短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。
3. 呼吸的記錄
（1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。
（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R 表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用黑筆畫R,不寫次數(shù)。（提示：呼吸次數(shù)是指輔助呼吸次數(shù)）
4. 大便的記錄
（1）應(yīng)在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。
（2）大便失禁者，用“*”表示，用“☆”表示人工肛門。
（3）3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。
（4）灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便兩次2/E,無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。
（三） 其他內(nèi)容記錄
1. 出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄
按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時總量。
2. 血壓、體重的記錄
血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。（提示：下肢血壓標(biāo)注“下肢”）。
二、醫(yī)囑的處理要求
1. 醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。
2. 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。
3. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間
4. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
三、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄
1. 用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。
2. 眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。
3. 物品的清點(diǎn)要求與記錄
（1）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。
（2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。
（3）手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。
（4）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。
（5） 清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。
4. 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。
5. 術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。
四、病重（病危）患者護(hù)理記錄
病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。
1. 用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
2. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
3. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
4. 病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。
5. 眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。
6. 詳細(xì)記錄出入量
（1）食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。
（2）輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。
（3）出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。
（4）根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。
7. 詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。（一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次，不再保留。）
8. 病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。
9. 護(hù)士簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。
10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。
五、護(hù)理日夜交接班報告（外加）
護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。
1. 白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。
2. 眉欄項(xiàng)目：包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。
3. 書寫順序:出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查、外出請假及其他有特殊情況的患者。
4. 書寫內(nèi)容
（1）出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。
（2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。
（3）病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。
（4）手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。
（5）病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。
（6）次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。
（7）特殊治療的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。
（8）特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。
（9）外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見（同意或不同意）、告知內(nèi)容等。
（10）其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。
5.護(hù)理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。
本要求自2014年9月1日開始實(shí)施。
